Fahrtkostenerstattung Krankenkasse Vordruck

Fahrtkostenerstattung Krankenkasse

Hinweise zum Ausfüllen:

Bitte füllen Sie das untenstehende Formular vollständig aus und reichen Sie es zusammen mit den erforderlichen Belegen bei Ihrer Krankenkasse ein. Unvollständige oder falsch ausgefüllte Formulare können zu Verzögerungen bei der Bearbeitung führen.

Persönliche Angaben

Versicherungsnehmer:

Vorname: _________________________________________________________

Nachname: ________________________________________________________

Versicherungsnummer: ____________________________________________

Anschrift:

Straße: __________________________________________________________

PLZ: _________________________

Ort: ______________________________________________________________

Fahrtkosten

Datum der Fahrt: ___.___.____

Startort: __________________________________________

Zielort: ___________________________________________

Anzahl der Kilometer: _____________________________

Hin- und Rückfahrt: [ ] Ja [ ] Nein

Kostennachweis

Art des Verkehrsmittels: [ ] Auto [ ] Öffentlicher Nahverkehr [ ] Taxi

Kosten: _______________________________________________

Bankverbindung

Kontoinhaber: _______________________________________

IBAN: ______________________________________________

BIC: _______________________________________________

Erklärung

Ich erkläre hiermit, dass die angegebenen Informationen wahrheitsgemäß und vollständig sind. Ich bin damit einverstanden, dass meine Krankenkasse die erforderlichen Daten zur Bearbeitung der Fahrtkostenerstattung speichert und verwendet.

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Ort, Datum Unterschrift Versicherungsnehmer

Anmerkungen:

Bitte reichen Sie den Antrag innerhalb von 3 Monaten nach Beendigung der Fahrten ein.

Die Erstattung kann nur für Fahrten zum Zweck einer ärztlichen Untersuchung oder Behandlung gewährt werden.

Die Fahrtkosten werden nur in angemessenem Umfang und unter Berücksichtigung von zumutbaren Alternativen erstattet.

Was ist eine Fahrtkostenerstattung?

Eine Fahrtkostenerstattung ist eine Leistung der Krankenkasse, bei der Kosten für medizinisch notwendige Fahrten zum Arzt, zur Klinik oder zu anderen Gesundheitseinrichtungen erstattet werden.

Wann kann ich eine Fahrtkostenerstattung beantragen?

Sie können eine Fahrtkostenerstattung beantragen, wenn Sie aufgrund einer Erkrankung oder Behinderung regelmäßig zu medizinischen Untersuchungen, Behandlungen oder Therapien fahren müssen.

Welche Kosten werden erstattet?

Es werden in der Regel die Kosten für öffentliche Verkehrsmittel, Fahrtkosten mit privatem PKW oder Taxi erstattet. Ausnahmen und Höchstgrenzen können je nach Krankenkasse variieren.

Wie beantrage ich eine Fahrtkostenerstattung?

Um eine Fahrtkostenerstattung zu beantragen, benötigen Sie in der Regel ein Formular von Ihrer Krankenkasse. Füllen Sie das Formular aus und reichen Sie es zusammen mit den erforderlichen Belegen (z.B. Fahrkarten, Tankquittungen) bei Ihrer Krankenkasse ein.

Wie lange dauert es, bis meine Fahrtkostenerstattung bewilligt wird?

Die Bearbeitungszeit variiert je nach Krankenkasse. In der Regel erhalten Sie innerhalb von zwei bis vier Wochen eine Rückmeldung von Ihrer Krankenkasse.

Beantragung und Formalitäten

Welche Dokumente benötige ich für die Beantragung?

Im Allgemeinen benötigen Sie das ausgefüllte Antragsformular der Krankenkasse, ärztliche Bescheinigungen, Fahrkarten oder Tankquittungen als Belege und gegebenenfalls eine Kopie des Schwerbehindertenausweises.

Brauche ich eine ärztliche Verordnung für die Fahrtkostenerstattung?

Ja, in den meisten Fällen benötigen Sie eine ärztliche Verordnung, um eine Fahrtkostenerstattung beantragen zu können. Sprechen Sie mit Ihrem behandelnden Arzt, um eine entsprechende Verordnung zu erhalten.

Kann ich meine Fahrtkosten rückwirkend erstattet bekommen?

Ja, in einigen Fällen ist eine rückwirkende Erstattung möglich. Beachten Sie jedoch, dass die genauen Richtlinien und Fristen je nach Krankenkasse unterschiedlich sein können. Informieren Sie sich daher bei Ihrer Krankenkasse über die Möglichkeiten einer rückwirkenden Erstattung.

Was passiert, wenn mein Antrag auf Fahrtkostenerstattung abgelehnt wird?

Wenn Ihr Antrag abgelehnt wird, können Sie Widerspruch einlegen. Sprechen Sie dazu mit Ihrer Krankenkasse und klären Sie die Gründe für die Ablehnung. In vielen Fällen ist auch eine erneute Prüfung möglich.

Erstattung und Abrechnung

Wie erfolgt die Erstattung der Fahrtkosten?

Die Erstattung der Fahrtkosten erfolgt in der Regel durch Überweisung auf Ihr angegebenes Bankkonto. Einige Krankenkassen bieten auch die Möglichkeit einer Direkterstattung, bei der die Kosten direkt beim Arzt oder der Gesundheitseinrichtung verrechnet werden.

Muss ich einen Eigenanteil oder eine Zuzahlung leisten?

Ja, in vielen Fällen sind Eigenanteile oder Zuzahlungen zu leisten. Die Höhe hängt von den individuellen Regelungen Ihrer Krankenkasse und dem Umfang der Fahrten ab. Informieren Sie sich bei Ihrer Krankenkasse über die genauen Konditionen.

Wie lange habe ich Zeit, meine Fahrtkosten abzurechnen?

Die Fristen für die Abrechnung der Fahrtkosten können je nach Krankenkasse unterschiedlich sein. In der Regel haben Sie jedoch eine Frist von drei bis sechs Monaten ab dem Tag der Fahrt.

Was passiert, wenn ich meine Fahrtkosten nicht rechtzeitig abgerechnet habe?

Wenn Sie Ihre Fahrtkosten nicht rechtzeitig abgerechnet haben, kann dies dazu führen, dass eine Erstattung nicht mehr möglich ist. Informieren Sie sich daher bei Ihrer Krankenkasse über die genauen Fristen und beachten Sie diese.