Schweigepflichtentbindungserklärung Vordruck

Schweigepflichtentbindungserklärung

An:

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Von:

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1. Gegenstand der Schweigepflichtentbindung

Ich, ____________________________________, erkläre hiermit, dass ich meine Schweigepflicht in Bezug auf alle Informationen und Unterlagen, die sich auf mich beziehen und die beim oben genannten Empfänger vorliegen, entbinde.

2. Umfang der Schweigepflichtentbindung

Diese Schweigepflichtentbindung erstreckt sich auf sämtliche Informationen und Unterlagen, die sich auf meinen Gesundheitszustand, meine medizinische Behandlung, meine persönlichen Daten sowie auf jegliche andere vertrauliche Informationen beziehen, die beim oben genannten Empfänger vorhanden sind oder von diesem in der Vergangenheit erhoben wurden.

3. Zweck der Schweigepflichtentbindung

Ich erkläre hiermit, dass die Entbindung der Schweigepflicht zu dem Zweck erfolgt, dem oben genannten Empfänger die Weitergabe meiner vertraulichen Informationen an eine oder mehrere andere Personen, Organisationen oder Institutionen zu ermöglichen.

4. Zeitlicher Rahmen der Schweigepflichtentbindung

Diese Schweigepflichtentbindung gilt ab dem Datum der Unterzeichnung und bleibt in Kraft, bis sie schriftlich von mir widerrufen wird.

5. Widerruf der Schweigepflichtentbindung

Ich habe das Recht, diese Schweigepflichtentbindung jederzeit schriftlich zu widerrufen. Der Widerruf ist an den oben genannten Empfänger zu richten und tritt ab dem Zeitpunkt des Eingangs in Kraft. Der Widerruf hat jedoch keine Auswirkungen auf Informationen oder Unterlagen, die vor dem Widerruf bereits weitergegeben wurden.

6. Weitergabe der Informationen

Ich verstehe und akzeptiere, dass der oben genannte Empfänger nach Erhalt dieser Schweigepflichtentbindung berechtigt ist, meine vertraulichen Informationen an diejenigen Personen, Organisationen oder Institutionen weiterzugeben, für die ich die Freigabe autorisiere.

7. Haftungsausschluss

Ich verstehe und akzeptiere, dass der oben genannte Empfänger die Verantwortung für die ordnungsgemäße Weitergabe meiner vertraulichen Informationen übernimmt, jedoch keine Haftung für den Missbrauch oder die Weitergabe dieser Informationen durch diejenigen Personen, Organisationen oder Institutionen übernimmt, für die ich die Freigabe autorisiere.

8. Schlussbestimmungen

Ich bestätige hiermit, dass ich den Inhalt dieser Schweigepflichtentbindung verstanden habe und freiwillig, ohne Zwang oder Einflussnahme, unterzeichnet habe.

Unterschrift:

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Datum:

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___________________LINIE FÜR DEN EMPFÄNGER___________________

___________________LINIE FÜR DEN EMPFÄNGER___________________

___________________LINIE FÜR DEN EMPFÄNGER___________________

___________________LINIE FÜR DEN AUSSTELLER___________________

___________________LINIE FÜR DEN AUSSTELLER___________________

___________________LINIE FÜR DEN AUSSTELLER___________________

Was ist eine Schweigepflichtentbindungserklärung?

Die Schweigepflichtentbindungserklärung ist ein schriftliches Dokument, das es einer Person erlaubt, die medizinischen oder persönlichen Informationen einer anderen Person offenzulegen, die normalerweise durch das Arztgeheimnis oder die Schweigepflicht geschützt wären.

Wann wird eine Schweigepflichtentbindungserklärung benötigt?

Eine Schweigepflichtentbindungserklärung wird in verschiedenen Situationen benötigt, z.B.:

– Wenn eine medizinische Einrichtung die medizinischen Informationen eines Patienten an eine andere Einrichtung weitergeben soll.

– Wenn ein Arbeitgeber medizinische Informationen von Mitarbeitern benötigt.

– Wenn eine Person einem Anwalt die Freigabe von Informationen über einen Rechtsfall erteilen möchte.

– Wenn eine Person eine Vertrauensperson ermächtigen möchte, ihre persönlichen Informationen offenzulegen.

Wie verfasse ich eine Schweigepflichtentbindungserklärung?

Um eine Schweigepflichtentbindungserklärung zu verfassen, folgen Sie diesen Schritten:

Schritt 1: Verwenden Sie eine formelle Sprache und geben Sie Ihren vollständigen Namen und Ihre Kontaktinformationen an.

Schritt 2: Nennen Sie den Empfänger der Informationen und seine Kontaktinformationen.

Schritt 3: Geben Sie die Art der Informationen an, die freigegeben werden sollen.

Schritt 4: Geben Sie den Zweck der Freigabe der Informationen an.

Schritt 5: Geben Sie den Zeitraum an, für den die Freigabe gilt, oder ob sie unbegrenzt ist.

Schritt 6: Unterschreiben Sie die Erklärung und lassen Sie sie von Zeugen bestätigen, wenn dies erforderlich ist.

Wie finde ich eine Vorlage für eine Schweigepflichtentbindungserklärung?

Vorlagen für Schweigepflichtentbindungserklärungen sind online verfügbar oder können von Anwälten oder medizinischen Einrichtungen bereitgestellt werden. Sie können auch eine Vorlage erstellen, die Ihren spezifischen Anforderungen entspricht, indem Sie relevante Informationen einfügen.

Gibt es Kosten für das Verfassen einer Schweigepflichtentbindungserklärung?

Die Kosten für das Verfassen einer Schweigepflichtentbindungserklärung können je nach gewähltem Ansatz variieren. Wenn Sie eine Vorlage verwenden oder diese von einer medizinischen Einrichtung oder einem Anwalt bereitgestellt wird, können möglicherweise Kosten anfallen. Es ist jedoch auch möglich, eine Schweigepflichtentbindungserklärung selbst zu verfassen, ohne zusätzliche Kosten.

Kann ich eine Schweigepflichtentbindungserklärung widerrufen?

Ja, in den meisten Fällen können Sie eine Schweigepflichtentbindungserklärung jederzeit widerrufen. Der Widerruf sollte schriftlich erfolgen und an die betroffene Partei übermittelt werden. Es ist ratsam, den Widerruf in Kopie zu behalten und ihn als Nachweis aufzubewahren.

Wie lange ist eine Schweigepflichtentbindungserklärung gültig?

Die Gültigkeit einer Schweigepflichtentbindungserklärung kann je nach Verwendungszweck und Vereinbarung variieren. In einigen Fällen kann sie für einen bestimmten Zeitraum gelten, während sie in anderen Fällen unbegrenzt gültig ist. Es ist wichtig, die spezifischen Bedingungen und den Zeitraum in der Erklärung selbst festzulegen.

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