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Organspendeausweis

Antrag zur Entnahme, Übertragung und Transplantation von Organen und Geweben gemäß § 8 Abs. 2 TPG (Transplantationsgesetz)

Ich, [Vorname Nachname], geboren am [Geburtsdatum] in [Ort], wohnhaft in [Straße, Hausnummer, PLZ, Ort], erkläre hiermit meinen ausdrücklichen Willen zur Organspende nach meinem Tod.

Meine Angaben:

Persönliche Daten:

Vorname: _________________________ Nachname: _________________________

Geburtsdatum: _____________________ Geschlecht: ______________________

Anschrift: _________________________________________________________

Telefonnummer: _________________________ E-Mail: _________________________

Organ- und Gewebespende:

Ich bin damit einverstanden, dass nach meinem Tod folgende Organe und Gewebe für Transplantationen verwendet werden können:

□ Herz □ Lunge □ Leber □ Niere □ Bauchspeicheldrüse □ Darm □ Haut □ Knochen □ Hornhaut □ Herzklappen □ Blutgefäße □ Sonstiges: ________________________

Spenderausweise:

Ich besitze folgende Organspendeausweise, in denen mein Wille zur Organspende nachgewiesen wird:

□ Deutscher Organspendeausweis Nummer: _____________________________

□ Internationaler Organspendeausweis Nummer: _________________________

Angehörige und Vertrauenspersonen:

Folgende Personen sind über meine Entscheidung zur Organspende informiert:

1. Name: ____________________________ Beziehung: ___________________

Anschrift: _____________________________________________________

Telefonnummer: ______________________ E-Mail: ____________________

2. Name: ____________________________ Beziehung: ___________________

Anschrift: _____________________________________________________

Telefonnummer: ______________________ E-Mail: ____________________

Vertretung durch gesetzlichen Vertreter:

Falls ich zum Zeitpunkt meines Todes nicht mehr in der Lage bin, meine Entscheidung zur Organspende selbst zu bestätigen, bevollmächtige ich hiermit meine gesetzlichen Vertreter:

Vorname: _________________________ Nachname: _________________________

Beziehung: ________________________ Anschrift: ________________________

Telefonnummer: _____________________ E-Mail: _________________________

Meine Unterschrift:

Jegliche Änderungen oder Anmerkungen werden ungültig, sofern sie nicht von mir handschriftlich unterzeichnet sind.

Ort, Datum: ____________________

Unterschrift: ___________________