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Ärztliche Bescheinigung Medikamente Ausland |
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Ärztliche Bescheinigung Medikamente Ausland
Bitte füllen Sie das nachstehende Formular für jede einzelne benötigte Medikation aus:
Angaben zum Patienten:
Name: _________________
Geburtsdatum: _________________
Geschlecht: _________________
Adresse: _________________
Telefonnummer: _________________
Angaben zum behandelnden Arzt:
Name: _________________
Klinik/Praxis: _________________
Adresse: _________________
Telefonnummer: _________________
E-Mail: _________________
Angaben zum Auslandsaufenthalt:
Reiseziel: _________________
Reisedauer: _________________
Reisedatum: _________________
Angaben zur Medikation:
Name des Medikaments: _________________
Dosierung: _________________
Anwendungshinweise: _________________
Grund der Einnahme: _________________
Notwendigkeit der Mitführung im Ausland: _________________
Zusätzliche Informationen:
Weitere relevante Informationen und medizinische Befunde:
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Rechtliche Klauseln und Bedingungen:
1. Ich, der/die unterfertigte Patient/in, bestätige hiermit, dass die angegebenen Informationen wahrheitsgetreu und vollständig sind.
2. Ich bin mir bewusst, dass die Mitführung von Medikamenten im Ausland gesetzlichen Bestimmungen unterliegt und ich für die Einhaltung dieser Bestimmungen selbst verantwortlich bin.
3. Der behandelnde Arzt haftet nicht für Probleme oder Schäden, die aufgrund der Mitführung der Medikation im Ausland entstehen könnten.
4. Ich ermächtige den behandelnden Arzt, die erforderlichen medizinischen Informationen an die entsprechenden Behörden im Reiseland weiterzugeben, falls dies für die Bewilligung der Mitführung der Medikation erforderlich ist.
5. Im Falle von Änderungen in der geplanten Medikation während des Auslandsaufenthalts verpflichte ich mich, den behandelnden Arzt unverzüglich zu informieren.
6. Ich habe verstanden, dass diese Bescheinigung nur für den angegebenen Auslandsaufenthalt gilt und ich bei zukünftigen Reisen erneut eine ärztliche Bescheinigung einholen muss.
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Unterschrift des Patienten/der Patientin
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Unterschrift des behandelnden Arztes/der behandelnden Ärztin
Inhalt des Dokuments
– Name und Kontaktdaten des Patienten
– Name und Kontaktdaten des behandelnden Arztes
– Reisedaten und Reiseziel
– Liste der mitgeführten Medikamente, einschließlich Name, Dosierung und Verabreichungshinweise
– Grund für die Verordnung der Medikamente
– Unterschrift und Stempel des Arztes