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Unfallversicherung Gutachten |
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Unfallversicherung Gutachten
Angaben zum Versicherten:
Name: | ______________________________ |
---|---|
Adresse: | ______________________________ |
Geburtsdatum: | ______________________________ |
Versicherungsnummer: | ______________________________ |
Sachverständiger:
Name: | ______________________________ |
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Adresse: | ______________________________ |
Telefonnummer: | ______________________________ |
Unfallhergang:
Der Versicherte erlitt den Unfall am _______________________________.
Unfallschilderung:
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Verletzungen:
Der Versicherte erlitt folgende Verletzungen:
Körperverletzung(en):
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Sachschaden:
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Gutachten des Sachverständigen:
Der Sachverständige stellt folgende Diagnose:
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Zusammenfassung und Empfehlungen:
Nach Betrachtung aller Fakten empfiehlt der Sachverständige:
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Rechtliche Bedingungen:
Der Versicherungsnehmer erklärt hiermit, dass er die folgenden rechtlichen Bedingungen zur Kenntnis genommen hat:
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Unterschrift des Versicherten: ______________________________
Unterschrift des Sachverständigen: ______________________________