Widerruf Schweigepflichtsentbindung Vordruck

Der Unterzeichnete [Vorname, Nachname], geboren am [Geburtsdatum], Wohnhaft [Adresse, PLZ, Stadt], widerruft hiermit die erteilte Schweigepflichtsentbindungserklärung.

Zweck des Widerrufs

Der Unterzeichnete hat die ursprüngliche Schweigepflichtsentbindungserklärung abgegeben, um bestimmten Personen oder Institutionen den Zugriff auf seine personenbezogenen und medizinischen Informationen zu gewähren. Die vorliegende Erklärung dient dazu, diesen Zugriff zu widerrufen.

Widerrufsbelehrung

Nach § 627 BGB ist es dem Patienten möglich, eine einmal erteilte Schweigepflichtsentbindungserklärung jederzeit zu widerrufen. Ein Widerruf bedarf keiner besonderen Form. Die schriftliche Form wird jedoch empfohlen, um den Widerruf nachweisen zu können.

Widerrufsformular

Bitte füllen Sie nachstehende Informationen vollständig und deutlich in Druckbuchstaben aus:

[Name des Arztes/der Einrichtung]

[Straße und Hausnummer] [PLZ und Stadt] [Datum]

Sehr geehrte(r) [Arzt/Name der Einrichtung],

hiermit widerrufe ich fristgerecht und formwirksam meine Schweigepflichtsentbindungserklärung, die ich Ihnen am [Datum der Erklärungsabgabe] erteilt habe.

Ich bitte Sie, jeglichen Zugriff auf meine personenbezogenen und medizinischen Informationen unverzüglich einzustellen.

Des Weiteren möchte ich Sie bitten, mir eine schriftliche Bestätigung über den Erhalt und die Umsetzung meines Widerrufs zukommen zu lassen.

Vielen Dank für Ihr Verständnis.

Mit freundlichen Grüßen,

[Vorname Nachname]

Anmerkungen

Bitte beachten Sie, dass der Widerruf der Schweigepflichtsentbindungserklärung keine Auswirkungen auf bereits erfolgte Handlungen oder Informationen hat, die vor dem Widerruf weitergegeben wurden.

Dieser Widerruf ist unwirksam, wenn der Widerruf nicht in schriftlicher Form erfolgt ist.

Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie den Widerruf Ihrer Schweigepflichtsentbindungserklärung und erklären sich mit den genannten Bedingungen einverstanden.

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Unterschrift Patient/in

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Ort, Datum

Was ist ein Widerruf Schweigepflichtsentbindung-Dokument?

Ein Widerruf Schweigepflichtsentbindung-Dokument ist ein schriftliches Schreiben, das eine Person verwendet, um die vorherige Zustimmung zur Weitergabe ihrer medizinischen Informationen oder anderer vertraulicher Daten zurückzuziehen. Es wird häufig verwendet, um die Schweigepflichtsentbindung gegenüber Ärzten, Therapeuten, Krankenhäusern oder anderen medizinischen Fachkräften aufzuheben.

Wozu dient der Widerruf der Schweigepflichtsentbindung?

Ein Widerruf der Schweigepflichtsentbindung gibt einer Person die Kontrolle über ihre vertraulichen Informationen zurück. Wenn die Zustimmung zur Weitergabe von medizinischen Informationen widerrufen wird, dürfen Ärzte oder andere medizinische Fachkräfte diese Informationen nicht mehr weitergeben, es sei denn, es gibt gesetzliche Ausnahmen.

Wie wird ein Widerruf Schweigepflichtsentbindung-Dokument verwendet?

Um ein Widerruf Schweigepflichtsentbindung-Dokument zu verwenden, muss man ein formelles Schreiben verfassen, in dem man den Widerruf der Zustimmung zur Weitergabe von vertraulichen Informationen erklärt. Das Dokument sollte datiert und unterschrieben werden und an die betroffene medizinische Einrichtung geschickt werden.

Wer sollte einen Widerruf der Schweigepflichtsentbindung verwenden?

Ein Widerruf der Schweigepflichtsentbindung kann von jeder Person verwendet werden, die ihre medizinische Privatsphäre schützen möchte. Insbesondere kann es wichtig sein, wenn man nicht mehr will, dass bestimmte medizinische Informationen an Dritte weitergegeben werden.

Muss ein Widerruf Schweigepflichtsentbindung-Dokument notariell beglaubigt werden?

Ein Widerruf Schweigepflichtsentbindung-Dokument muss in der Regel nicht notariell beglaubigt werden. Es ist jedoch wichtig, dass das Dokument schriftlich verfasst, datiert und unterschrieben ist, um wirksam zu sein.

Verfassen eines Widerruf Schweigepflichtsentbindung-Dokuments

Um ein Widerruf Schweigepflichtsentbindung-Dokument zu verfassen, folgen Sie den untenstehenden Schritten:

1. Überschrift: Beginnen Sie mit einer aussagekräftigen Überschrift wie „Widerruf der Schweigepflichtsentbindung“.
2. Einleitung: Geben Sie eine kurze Einleitung, in der Sie Ihren Namen, Ihre Adresse und Ihren Zweck für den Widerruf angeben.
3. Verweise auf vorherige Schweigepflichtsentbindung: Gehen Sie auf die vorherige Schweigepflichtsentbindung ein und nennen Sie den Zeitraum, für den die Zustimmung zur Weitergabe der Informationen galt.
4. Widerruf der Zustimmung: Geben Sie klar an, dass Sie Ihre Zustimmung zur Weitergabe Ihrer vertraulichen Informationen widerrufen möchten. Verwenden Sie dabei klare und präzise Sprache.
5. Unterschrift: Unterschreiben Sie das Dokument und vergessen Sie nicht, das Datum anzugeben. Eine Unterschrift bestätigt, dass Sie den Widerruf ernst meinen.

Nachdem Sie das Dokument verfasst haben, sollten Sie sicherstellen, dass Sie eine Kopie für Ihre Unterlagen behalten, bevor Sie es an die betroffene medizinische Einrichtung senden.

Häufig gestellte Fragen (FAQs)

Wer kann ein Widerruf Schweigepflichtsentbindung-Dokument verwenden?

Jede Person, die zuvor einer Schweigepflichtsentbindung zugestimmt hat und diese Zustimmung widerrufen möchte, kann ein solches Dokument verwenden.

Wie lange dauert es, bis der Widerruf der Schweigepflichtsentbindung wirksam wird?

Der Widerruf der Schweigepflichtsentbindung wird in der Regel sofort wirksam, sobald er von der betroffenen medizinischen Einrichtung erhalten wurde. Es ist jedoch möglich, dass bereits weitergegebene Informationen vor dem Widerruf bereits verwendet wurden.

Kann ich meinen Widerruf der Schweigepflichtsentbindung widerrufen?

Ja, Sie können Ihren Widerruf der Schweigepflichtsentbindung jederzeit widerrufen, indem Sie erneut eine Schweigepflichtsentbindung unterzeichnen oder einen neuen Widerruf schicken. Beachten Sie jedoch, dass bereits weitergegebene Informationen nicht zurückgerufen werden können.

Wie kann ich sicherstellen, dass meine medizinischen Informationen geschützt bleiben?

Um sicherzustellen, dass Ihre medizinischen Informationen vertraulich bleiben, sollten Sie sorgfältig überlegen, wem Sie Ihre Zustimmung zur Weitergabe geben. Sie können auch regelmäßig Ihre medizinischen Akten einsehen und überprüfen, ob alle Weitergaben korrekt dokumentiert wurden.

Kann ein Arzt meine Behandlung verweigern, wenn ich die Schweigepflichtsentbindung widerrufe?

Ein Arzt kann Ihre Behandlung nicht verweigern, nur weil Sie die Schweigepflichtsentbindung widerrufen haben. Es sei denn, es gibt gesetzliche Ausnahmen, die den Austausch von Informationen erfordern, um Ihre Gesundheit oder die Gesundheit anderer zu schützen.